宋建忠 王喜来 白俊清
见习教学是临床医学教学过程中的重要组成部分，它是将医学生由课堂引入病房、由校园引入社会的一个过渡阶段，是理论知识向临床实践运用转化的桥梁[1]。见习教学的带教方式对见习效果有重要的影响，是培养医学生临床诊疗思维能力的重要途径[2]。传统的见习教学模式常采用以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL），即教师在课堂上系统、全面地讲解见习内容，学生全程听讲、理解、记忆为主。其优势是帮助学生对见习内容有全面的了解，建立系统的理论框架，缺点则是学生被动接受知识，难以激发自主学习的积极性，而且容易造成理论知识与临床实践应用的脱节[3]。如何在短时间内提高学生对见习内容中理论知识的掌握，又能在临床真实案例中加以应用，这是见习教学要解决的关键问题[4]。为了弥补LBL教学法的不足之处，本研究在消化内科见习教学中引入了互动参与式教学法，并取得良好的教学效果。现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年9月—2021年3月在消化内科见习的60名2017级临床医学专业本科生作为研究对象，采用数字表法随机分为两组，试验组和对照组，每组30名。试验组平均年龄（20.4±2.8）岁，男生18名，女生12名，对照组平均（20.2±1.9）岁，男生15名，女生15名，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。两组学生受教育程度均为本科学历。
根据临床医学专业见习大纲要求和专家集体讨论意见，考虑到消化内科见习教学中消化性溃疡（peptic ulcer，PU）疾病见习内容多，临床案例较复杂，需要学生熟练掌握PU疾病的诊断要点和治疗原则才能正确处理临床实际问题，故将PU疾病的见习教学确定为本次研究的授课内容，见习时长均为8学时。
1.2 方法
对照组在见习过程中采用传统的讲授式教学法。根据常规见习步骤，带教教师先在示教室整体复习内科学上PU疾病的相关知识，突出见习重点和难点，学生进行理解、记忆，见习时长为4学时。随后4学时教师带领学生去病房查看PU患者，在床旁示范病史采集和体格检查，进一步巩固见习效果，学生课后完成思考题练习。试验组采用互动参与式教学进行见习，包括病房问诊与病历书写、门诊见习、内镜中心见习三个模块，见习时长分别为4学时、2学时、2学时，涵盖PU的初步诊断、辅助检查、临床治疗等方面。具体见习流程如下。
1.2.1 病房问诊与病历书写
在见习教学前，教师提前准备好病房中临床诊断为PU的住院病例，并与患者及家属积极沟通，征得其同意。见习时教师将3～4名学生分为1个小组，讲解病史问诊的常规方法和注意事项，然后各小组分别进行床旁病史采集和体格检查，以及后期的书写住院病历。在此期间教师巡视病房，随时进行床旁指导。问诊结束后教师组织学生进行小组间交流，回顾和补充在病史采集和体格检查过程中的不足之处，最后教师就学生在问诊方法、问诊技巧以及病历书写中存在的共性问题做出点评、总结，提出更好的改进措施。
1.2.2 门诊见习
通过门诊见习让学生掌握首次接诊PU患者所需采取的诊疗流程。具体步骤是安排学生分组在消化内科诊室进行见习，学习门诊医生对初诊患者的问诊过程、查体及安排相关的辅助检查，熟悉门诊诊疗流程，掌握PU的诊断思路。PU门诊有一部分患者是复诊患者，学生在见习中可以看到门诊医生通过检索病历库，了解患者以往的病历资料，并结合病情演变过程，及时调整治疗方案，从而对PU的临床诊疗过程有更全面的认识。
1.2.3 内镜中心见习
电子胃镜检查是诊断PU的金标准。通过电子胃镜可直接观察到患者胃内的病变部位、大小、形态、溃疡深浅，以此来判断是否能诊断该病或通过病理取材镜检鉴别疾病的良恶性。在以往的见习教学中，PU的诊断及其良恶性的鉴别基本上是通过少数典型病例的电子胃镜图像结合内科学教材中列出的鉴别要点进行示教、讲解。由于电子胃镜只能选取部分典型病变部位图像生成报告，且由于检查条件的制约以及检查时患者的状况不同，部分摄片并不能清楚反映病变，对教学效果有很大影响。互动参与式教学法是安排学生到电子内镜中心见习，让学生现场观摩胃镜操作过程，同时教师在操作过程中可随时针对典型病灶进行示教和讲解，使学生对PU疾病有了更深的感性认识。通过内镜中心见习还可以让学生初步了解内镜检查的基本流程，包括操作前准备、术中操作（包括内镜运行、止血和可疑病灶活检）、操作后处理等内容。
1.3 观察指标
见习结束后应用科室自制试卷考核两组学生对消化性溃疡疾病理论知识的掌握程度，技能考核主要包括识别典型溃疡图像、辨别良恶性以及胃镜的基本操作流程。通过自制问卷调查了解两组学生对相应教学模式的认可程度。安排10名教学督导专家组对试验组见习教学过程进行听课评教，并填写调查问卷。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组学生考核成绩对比
通过考核，试验组的理论知识和技能操作的考核得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 试验组和对照组考核成绩（分，）
表1 试验组和对照组考核成绩（分，）
2.2 两组学生对教学模式的认可度比较
从表2可见，试验组在更好地掌握见习内容、提高临床思维能力和提升学习主动性、促进团队合作4个方面的认可度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 两组学生对教学模式的认可度比较[名（%）]
2.3 教学督导专家组对试验组见习模式的评价
由表3可见，教学督导专家组对互动参与式见习模式的评价均为非常认可或比较认可。
表3 教学督导专家组对试验组见习模式的评价[名（%）]
3.1 互动参与式教学有利于提高见习效果
考核成绩是衡量学生学习掌握程度和教学质量水平的指标之一[5]。见习结束后试验组的理论考核和技能考核成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明互动参与式教学能有效提高教学质量。在试验组的见习过程中，互动参与式教学强调的是学生的“参与式”互动和“体验式”见习[6-7]。在本项研究中，试验组通过床旁问诊、体格检查、病历书写、门诊与内镜中心见习等多场景、全方位参与，充分实现了学生与患者、学生之间、学生与教师之间的互动交流，使见习内容更加具体化，见习过程更加贴近临床真实诊疗流程。同时，通过内镜中心现场观摩，学生能够初步了解胃镜的基本操作流程，这也是消化内科医生必须掌握的基本技能操作之一。目前将更多临床诊治技术作为示教手段应用于教学中，以充分调动学生学习的主动性与积极性，使学生不再被动接受知识，而是主动参与教学活动，这也是临床教学未来的发展方向[8-10]。
3.2 互动参与式教学法有利于提高学生的临床综合能力
传统的讲授式教学法以教师单向传授为主，在一定程度上限制了学生的主观能动性的发挥[11]。教师全程注重于“讲授”和“灌输”，学生被动地接受、理解，在学习过程中难免会表现出倦怠、缺乏兴趣、积极性不高等现象[12]。同时LBL教学法没有给予学生充分接触患者的自主权，学生在见习过程中难以留下深刻的印象，更难以将理论知识和临床实践紧密结合起来。在互动参与式教学过程中，教师和学生互为主体，又互为客体，教师参与到学生的“学”中，学生参与到教师的“教”中，形成双向参与，构建了“参与-互动-应用”的见习模式[13]。学生积极参与到各项临床诊疗活动中，充分调动了学习的积极性，同时加强了学生的信息收集能力、医患沟通能力、逻辑推理能力以及临床操作能力的培养。通过门诊、内镜中心“体验式”见习，使学生更直观、感性地加深了对PU疾病的认识，拓宽了临床思维的广度和深度。采用互动参与式教学，有机地将以问题为中心、以患者为中心、以疾病为中心、以教学对象为中心的多元化教学模式结合起来，力图使学生更加积极主动地参与临床问题的思考与解决，培养学生的临床思维能力和综合素质[14-15]。结果显示，试验组在提升临床思维能力、提高学习积极性、促进师生间互动交流等方面认可度较高，教学督导专家组也对互动参与式见习模式给予充分肯定和认可。
3.3 反思和展望
在互动参与式教学模式中，通过病房问诊与病历书写、门诊见习、内镜中心见习三个模块的有机结合，使学生切实参与到临床诊疗活动中，及早进入医师角色，熟悉PU疾病的诊疗流程，达到见习教学目的[16]。互动参与式教学法从提高学生积极性出发，在整个教学过程中促进学生以探索式的思维来思考问题，而这种思维方式对学生日后的临床工作具有重要影响[17]。由于学生在消化内科见习时间较短，教学内容较多，如何高效衔接见习板块，突出教学重点，实现在院病例和典型病历资源相互结合等问题都是目前要考虑和尽力解决的问题。在未来见习教学中，笔者将进一步完善课前、课后的互动环节，发挥“互联网+”教学优势，将在线平台如雨课堂、云端智慧、小规模在线课程（small private online course，SPOC）等信息化技术应用到更多的见习教学中，以高水平的教育信息化引领教育现代化，以提高临床见习教学质量。
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