郑玉梁 程如意
掌骨骨折是上肢最常见的损伤类型，多数是由直接暴力因素所致，占全身骨折发生率的10%左右，以第3、4掌骨发生率最高[1]。鉴于手掌部复杂的解剖结构和功能，掌骨骨折发生后患者的手指功能恢复难度较大，单纯依靠手法复位难以达到理想的治疗效果，因此，临床多主张采用手术治疗的形式，以恢复手掌正常解剖结构，恢复患指功能为主要目的[2]。然而无论是外伤还是手术治疗均无法避免的会对周围软组织造成一定程度的损伤，导致术后出现局部肿胀、疼痛及组织粘连等情况，影响手指功能的恢复，故而加强患者围手术期的护理干预，减轻患者术后疼痛、肿胀等情况意义重大[3]。快速康复外科理念（FTS）是一种在围手术期应用多种经循证医学证实有效的方法来减轻手术应激和并发症，以达到最佳治疗和康复的干预措施，现已在外科领域得到广泛应用[4]。临床路径护理模式是一种以患者为中心的有效护理管理模式，在给予患者优质护理服务，提高医疗服务质量方面效果显著[5]。本研究为进一步改善掌骨骨折患者的预后情况，现将两种护理方式联合应用于患者的围手术期，观察临床应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年10月-2021年10月甘肃省中医院收治的行手术治疗的掌骨骨折患者106例为研究对象。（1）纳入标准：①经CT、X线等影像学检查证实为掌骨骨折；
②均为发生在2周内的新鲜骨折；
③患者骨折移位明显，无法进行手法复位或手法复位后效果欠佳；
④配合度和依从性较高。（2）排除标准：①合并其他部位骨折；
②手部皮肤组织条件较差，具有较高的坏死风险；
③病理性骨折；
④无法耐受手术治疗；
⑤存在软组织开放性外伤；
⑥患有精神系统疾病；
⑦临床资料不完整。采用随机排列法将患者分为对照组和试验组，每组53例。两组性别、年龄、患肢和骨折类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。患者均对本研究知情同意，经伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组 常规护理：患者入院后开展常规健康教育，完善术前相关检查，给予250 ml甘露醇或甘油果糖，以静脉输液的方式帮助患者消肿；
术后每隔2～3 d换药1次，切口愈合后拆线，待拆除固定支具后再指导患者进行功能锻炼。
1.2.2 试验组 FTS联合临床路径护理模式：（1）详细评估患者的骨折情况，软组织损伤程度、患指活动范围、皮肤感觉及末梢血液运行情况，根据患者具体情况制定临床护理路径表，在与患者及其家属沟通交流后严格按照护理路径表实施护理计划。（2）具体内容。①术前：在患者入院的第1天评估其疼痛情况，安抚患者情绪；
采用冷敷和中药涂抹的方式帮助患者消肿，药品选用本院自制的消定膏，1次/d，指导患者未骨折关节开展主动活动，避免关节发生僵硬挛缩；
手术前1 d采用视频和宣传材料等媒介对患者进行术前宣教，根据患者的具体病情讲解手术流程和相关注意事项，进一步安抚患者的情绪；
术前患者无须禁食禁饮，在手术前1 d给予患者流质饮食，适量给予静脉补液，并在患者手术前2 h给予适量10%葡萄糖口服；
术前30 min预防性使用抗感染药物治疗。②术中：加强术中保温措施，所有输注的液体均加热至36 ℃～38 ℃，除手术区域外，采用保温毯或保温被覆盖患者的躯体，双足底放置50 ℃的温水袋，直至患者麻醉苏醒；
注意患者术中补液量，尽可能控制在1 500 ml以内。③术后：术后1 d给予患者多模式镇痛治疗，在镇痛治疗的同时指导患者主动进行功能锻炼，每次尽可能达到掌指关节的正常活动范围，在骨折愈合前视患者疼痛耐受情况调整运动强度，逐渐由5次1组，1组/d转变为10次1组，3组/d；
术后预防抗感染治疗不超过24 h；
视患者切口出血情况保留引流皮片24～72 h；
鼓励患者尽早进食，补充足够的钙质、优质蛋白和维生素D；
同时采用中医定向透药疗法（1次/d）配合本院自制的消肿止痛合剂（3次/d，50 ml/次，口服给药）进行干预，以达到消肿止痛的目的。
1.3 观察指标及评价标准
（1）分别于术前1 d和术后3、5、7 d评价患者疼痛和患肢肿胀情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛情况，评分范围在0～10分，分值越高表示疼痛越重。肿胀情况的评价以患肢无明显肿胀记0分；
与正常皮肤相比，患肢皮肤存在皮纹、皮肤略显紧张记2分；
以皮肤紧张状况较为明显，皮肤温度较高，未见皮纹和张力性水疱记4分；
以患肢皮肤紧张、发亮、皮肤温度增高明显，未见皮纹但出现张力性水疱记6分；
分值越高表示肿胀越明显，比较两组差异[6]。（2）分别于术前和术后4、12周参考手指总主动活动度（TAM）评价患者手部功能，以TAM在220°～260°代表优；
以TAM 在 180°～219°代表良；
以 TAM 在 130°～179°代表中；
以TAM<130°代表差[7]。比较两组差异。（3）记录患者术后并发症发生情况，比较两组间的差异。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0软件对数据进行整理分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较行秩和检验；
以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组疼痛和患肢肿胀情况比较
两组术前1 d疼痛评分和患肢肿胀评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；
试验组术后3、5、7 d疼痛评分和患肢肿胀评分均低于对照组（P<0.05），见表2。
表2 两组疼痛和患肢肿胀情况比较[分，（±s）]
表2 两组疼痛和患肢肿胀情况比较[分，（±s）]
组别 疼痛评分肿胀评分术前1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d 术前1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d对照组（n=53） 6.52±1.33 3.72±1.02 2.59±0.52 1.35±0.26 4.95±1.23 3.82±0.64 2.95±0.50 1.69±0.43试验组（n=53） 6.55±1.38 2.54±0.60 1.59±0.34 0.43±0.12 4.96±1.25 3.17±0.60 1.55±0.36 0.82±0.21 t值 0.114 7.259 11.718 23.389 0.042 5.394 16.543 13.235 P值 0.909 0.001 0.001 0.001 0.967 0.001 0.001 0.001
2.2 两组手部功能比较
两组术前手部功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
试验组术后4、12周手部功能明显优于对照组（P<0.05），见表3。
表3 两组手部功能比较（例）
2.3 两组并发症发生情况比较
试验组并发症发生率3.77%，低于对照组的16.98%（P<0.05），见表4。
表4 两组并发症发生情况比较
手部不仅承担人类生活中大部分活动内容，还可以完成各种复杂、精细的操作，在其发生骨折后若未能及时给予有效的治疗和护理则会影响手部功能的恢复，甚至降低患者的生活质量[8]。目前，手术治疗是掌骨骨折患者首选的治疗方式，虽然可以有效促进掌骨解剖结构的恢复，但手术创伤同样会加重患者骨折部位的软组织损伤程度，出现关节僵硬、血肿或组织粘连等并发症，影响手部功能的恢复，因此加强围手术期的护理干预尤为重要[9]。
经本研究发现，试验组术后3、5、7 d疼痛评分和患肢肿胀评分均低于对照组（P<0.05），由此表明FTS联合临床路径护理模式的应用可以有效减轻患者术后疼痛和患肢肿胀情况。究其原因可以发现，常规护理虽然可以起到延续治疗的作用，但其在临床实践的过程中多是依据护士的临床经验开展护理工作，具有一定随意性和盲目性，未能关注到患者间的个体差异，加之各项护理措施缺乏规范标准，导致患者的预后情况难以达到理想的效果[10]。本研究结果证实，试验组术后4、12周手部功能明显优于对照组，术后并发症发生率3.77%，低于对照组的16.98%（P<0.05），临床应用效果显著。这可能是由于FTS作为一种新型的护理理念，其主要核心是通过优化护理流程来减少机体的应激反应，对于手术患者而言，可以有效促进其术后恢复[11]。而临床路径护理模式则可以依据患者的具体病情和手术情况制定标准化的护理流程，以时间为横轴，护理细则为纵轴，通过建立清晰的护理路径帮助护理人员积极主动地开展护理工作，使护理工作更有预见性、规范化[12-13]。两者联合应用则可在循证医学的指导下使患者围手术期护理工作更加科学有效，将超前镇痛、预防性抗感染治疗、术后尽早康复锻炼等一系列措施融入临床护理路径中[14-15]。此外两者联合还能够优化护理方案，提高护理效率，在促进患者术后手部功能恢复的同时减少并发症的发生，从而为患者预后转归创造了有利条件。
综上所述，FTS联合临床路径护理模式应用于掌骨骨折患者的围手术期不仅有助于缓解患者术后的疼痛和肿胀情况，还可以在减少并发症的同时促进手部功能恢复，更利于患者预后转归，临床应用效果显著。
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